José Luis Alonso Pérez: El ejercicio activa la ‘farmacia contra el dolor’ que tenemos en el cerebro

El requisito fundamental para la prevención y el tratamiento del dolor es conocerlo. El abordaje del dolor persistente debe ser multidisciplinar, donde la fisioterapia se aplique junto con la psicología, nutrición, medicina o entrenamiento en función de las necesidades del paciente. En OnelifeCenter apuestan por el trabajo en equipo como herramienta fundamental en la lucha contra el dolor, donde profesionales pertenecientes a diferentes áreas sanitarias se comunican y colaboran de forma permanente en un método cuyo fin es elaborar ‘Tu Camino Terapéutico’.

Apasionado por la docencia, la investigación y la asistencia clínica especializada en dolor, José Luis Alonso Pérez compagina su vocación académica con la asistencial, convencido de que es lo mejor para sus pacientes. Dirige OnelifeCenter, una clínica especializada en prevención y tratamiento del dolor donde enfoca su trabajo en pacientes afectados por dolor crónico. En este centro también ejerce como fisioterapeuta Daniel Rodríguez Prieto.

El doctor Alonso Pérez es un firme defensor del abordaje multidisciplinar del dolor para el tratamiento más eficiente de los pacientes afectados por dolor crónico, cualquiera que sea su origen. En los últimos siete años, ha comprobado que el trabajo en equipo beneficia tanto a los profesionales como a los pacientes, a los que empodera otorgándoles autonomía en la gestión de su dolor y reduciendo notablemente su tiempo de recuperación, permitiéndoles incorporarse a su vida cotidiana con normalidad.

¿Cómo influye en la salud el estilo de vida que desarrollamos, el estrés, la falta de ejercicio y una dieta inadecuada?

La falta de ejercicio o una dieta inadecuada son ejemplos de los “estresores del siglo XXI”. Actualmente sabemos que la inactividad física está relacionada con el aumento de riesgo de desarrollar más de 35 enfermedades y trastornos, entre los que podemos destacar enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, algunos tipos de cáncer, osteoporosis o incluso el dolor. Por otro lado, el estrés agudo es bueno y necesario para la supervivencia, ya que esas reacciones fisiológicas que provoca promueven la respuesta de “lucha o huida” que ha favorecido la supervivencia del individuo. En cuanto a la alimentación, ya hablaba Hipócrates: “Haz de la alimentación tu mejor medicina”.

El dolor crónico depende de factores biológicos, psicológicos y sociales. ¿Cómo es este origen ‘biopsicosocial’?

En el año 1977, George L. Engel postuló la necesidad de tener un nuevo modelo médico: “modelo biopsicosocial”. Esto implica que en el dolor no solo hay factores que influyen relacionados con el tejido (factores biológicos), sino que debemos tener en cuenta los aspectos psicológicos y sociales, ya que estos factores pueden contribuir a la cronificación del dolor, además de hacerlo más discapacitante.

Son muy importantes los factores sociales, ya que se sabe que sujetos con importante apoyo social presentan menos intensidad del dolor y una mejor adaptación al dolor crónico. Por contra, el aislamiento y rechazo social pueden contribuir al llamado “dolor social”.

Hay literatura científica que ha demostrado la relación entre el dolor físico y el dolor social, que comparten a la corteza cingulada anterior como área cerebral clave involucrada en el componente afectivo-motivacional del dolor. Estos aspectos bio-psico-sociales son indisolubles y no podemos caer en el error de valorarlos y tratarlos como si fueran compartimentos estancos, sino que debemos tratar a la persona como un todo.

El dolor tiene un gran impacto a nivel emocional, cognitivo y social. ¿Con qué síntomas se manifiesta?

Es complicado dar una única respuesta, ya que, como dijo Margo McCaffery en el año 1968, el dolor es todo lo que siente una persona que dice que tiene dolor. Cada experiencia del dolor es única y cada persona lo vive de una manera. Desde luego que tiene un impacto a nivel social, y nos podemos encontrar que la persona se aísla socialmente o deja de hacer actividades que solía hacer. A nivel cognitivo, la persona puede presentar miedo al movimiento, catastrofismo, ansiedad o incluso depresión. A nivel emocional, el dolor puede provocar un estrés importante.

Quien sufre dolor, ¿es un incomprendido?

Quien sufre dolor puede sentirse incomprendido, desde luego. Hoy en día sabemos que daño y dolor no van de la mano, y cuando una persona tiene dolor, pero no hay una explicación médica que pueda justificar sus síntomas, porque las pruebas de imagen no arrojan hallazgos significativos, la persona que sufre dolor puede sentir que se lo está inventando o imaginando, lo que puede provocar incomprensión en su familia, amigos, trabajo.

Los profesionales que nos dedicamos al dolor tenemos que conocer esto, ya que el paciente puede tener mucha incertidumbre. El dolor crónico, en ausencia de daño que lo explique y justifique biológicamente, es menos aceptado socialmente, incomprendido por el paciente y confusamente interpretado por el profesional.

Las personas con dolor tienden a aislarse hasta el punto de renunciar a moverse. La kinesiofobia gana terreno. Junto a la soledad no buscada, ¿es uno de los males de nuestro tiempo?

Desde luego. Hemos podido comprobar con la pandemia del COVID-19 cómo afecta la soledad no buscada a la salud y al dolor de las personas, sobre todo mayores. El aislamiento social tiene consecuencias a múltiples niveles: peor rendimiento cognitivo, peor salud, aumento del dolor, empeoramiento de la función inmunológica… Sujetos con importante apoyo social presentan menos intensidad del dolor y una mejor adaptación al dolor crónico.

Por otro lado, el miedo al movimiento es uno de los condicionantes que más nos encontramos en nuestra práctica clínica. Actualmente, hay evidencia suficiente que nos muestra que debemos apostar por enfoques activos centrados en el movimiento para tratar el dolor. Con los pacientes será fundamental ir haciendo una exposición gradual hacia aquellas actividades y movimientos que le provocan dolor. Por tanto, son dos aspectos muy relevantes en nuestro tiempo.

¿De qué forma incide el dolor en la vida laboral?

El trabajo es un aspecto importante que debemos tener en cuenta dentro del tratamiento de una persona con dolor. Los factores relacionados con el trabajo se denominan “banderas negras”, y son todos aquellos obstáculos del sistema o del contexto social-laboral en el que se mueve la persona, condiciones laborales, problemas económicos, juicios/denuncias, política de empresa castigadora… que pueden contribuir en el pronóstico de recuperación de los pacientes.

Asimismo, en función del trabajo habrá que considerar si hay factores mecánicos, como movimientos repetitivos o una exposición a unas altas cargas y demandas físicas que puedan contribuir al dolor del paciente. Y, como ya hemos comentado, el ambiente laboral puede ser relevante en ese modelo biopsicosocial, donde un buen ambiente y lazos sociales en el trabajo pueden ser un factor protector si están presentes.

¿Qué papel desarrolla la fisioterapia en el alivio del dolor crónico?

La fisioterapia es una de las disciplinas que más pueden ayudar en el alivio del dolor crónico. Como fisioterapeutas tenemos muchas herramientas que podemos utilizar en el abordaje del dolor crónico: terapia manual, ejercicio terapéutico, educación terapéutica en neurociencia del dolor, tratamientos invasivos, u otros tratamientos más innovadores como la estimulación transcraneal por corriente directa o la realidad virtual, que están demostrando tener evidencia en el tratamiento del dolor. También debemos considerar el papel que tiene la comunicación con los pacientes. Es crucial para obtener buenos resultados terapéuticos.

El dolor crónico es multimodal. ¿Debe abordarse desde una perspectiva interdisciplinar?

El abordaje del dolor persistente debe ser multidisciplinar, donde la fisioterapia se aplique junto con la psicología, nutrición, medicina o entrenamiento en función de las necesidades del paciente.

¿Hasta qué punto es importante la detección precoz?

Como profesionales de la salud debemos entender la importancia de la prevención. La detección precoz es fundamental. El dolor crónico no es un dolor agudo que se mantiene en el tiempo, sino que lleva asociado una serie de cambios neurofisiológicos que conducen a la perpetuación del dolor, más allá del tiempo de curación de los tejidos. Será importante la detección precoz en la población infantil, quienes deberán ser nuestra población diana en este sentido.

¿Puede la nutrición ayudar en el tratamiento del dolor?

El papel de la nutrición es fundamental en el tratamiento del dolor, ade­más de ser uno de los pilares básicos para la prevención y tratamiento de múltiples patologías. Comer es una necesidad vital. Según cómo lo hagamos puede ser un factor protector o de riesgo en cuanto al dolor. La nutrición se deberá adaptar a la persona y su contexto para conse­guir resultados que se puedan mantener a medio y largo plazo.

“Quien sufre dolor puede sentirse incomprendido. Hoy sabemos que daño y dolor no van de la mano, y cuando una persona tiene dolor, pero no hay una explicación médica que pueda justificar sus síntomas, la persona que sufre dolor puede sentir que se lo está inventando o imaginando, lo que puede provocar incomprensión en su familia, amigos, trabajo…

¿De qué forma habría que impulsar la educación para adquirir hábitos de vida saludable? ¿Existe una formación específica sobre el dolor?

La educación en neurociencia del dolor es una herramienta creada y utilizada por fisioterapeutas para el tratamiento de dolor, sobre todo dolor crónico. Según Adrian Louw, uno de los mayores exponentes e investigadores en esta línea, es una “intervención dirigida a ayudar a los pacientes a comprender más acerca de su dolor desde una perspectiva biológica y fisiológica”. En muchas ocasiones, incluir la educación en neurociencia del dolor en el tratamiento es la diferencia entre la recu­peración del paciente.

Como hemos comentado anteriormente, creemos que se antoja imprescindible llevar este tipo de intervenciones a los colegios e institutos, ya que podemos dar herramientas a la pobla­ción de menor edad en cuanto al afrontamiento y creencias del dolor. Es importante que se ponga especial atención a la higiene del sueño, ya que se ha visto la relación que hay entre la mala calidad del sueño y el dolor. Debemos impulsar la higiene del sueño, evitando pantallas de dispositivos digitales o ciertos alimentos por la noche, por ejemplo.

¿Existen indicadores –banderas rojas– que determinen si un dolor ne­cesita atención médica?

Las “red flags” son signos de patología seria o enfermedad subyacen­te que hacen de los pacientes candidatos a una derivación médica, por no ser susceptibles al diagnóstico o tratamiento desde la fisiote­rapia. Se estima que uno de cada 100 pacientes que vemos en clínica puede presentar una bandera roja.

Entre las banderas rojas, pode­mos encontrar algunas como dolor severo que no remite, que no se modifica por la medicación o la posición, dolor nocturno severo, sin antecedentes traumáticos, espasmo muscular severo, trastornos psi­cológicos subyacentes o falta de correlación entre test ortopédicos y hallazgos físicos, entre otros. Ya lo decía Louis Gifford: “No puedes conducir en carretera si no has pasado tu examen de conducir. Por tanto, no estás autorizado a tratar pacientes si no pasas un test de cómo reconocer Red Flags con la puntuación máxima”.

El ejercicio es una herramienta fundamental para llevar una vida sana. En OnelifeCenter lo consideran un medicamento más para el dolor. ¿Cómo actúa?

El ejercicio es una de las herramientas más potentes que tenemos para el tratamiento del dolor. Es capaz de actuar en tres sistemas con una sola sesión: sistema nervioso, sistema inmune y sistema neuroendo­crino. A nivel del sistema nervioso potencia la actividad del sistema inhibitorio descendente del dolor, aumentando la liberación de sustan­cias que conducen a una disminución del dolor, como las endorfinas.

Las endorfinas se adhieren a tres áreas del cerebro reduciendo su exci­tabilidad: corteza cingulada anterior, ínsula y corteza orbitofrontal, que están conectadas al sistema límbico y participan en la experiencia de dolor. En el sistema inmune aumenta la tasa de leucocitos y de células natural killer que son células inmunitarias que destruyen células in­fectadas. A su vez es capaz de inhibir la síntesis de sustancias proin­flamatorias como el TNF o ciertas citoquinas.

Por último, en el sistema neuroendocrino el ejercicio es capaz de estimular la glándula pituitaria para la producción de endorfinas. También libera BDNF, que es un ele­mento protector y reparador para la supervivencia de las neuronas y la plasticidad sináptica. Con el ejercicio se crean nuevas neuronas y disminuye la apoptosis. Es capaz de mejorar la atención, concentra­ción, memoria y aprendizaje; hace que las conexiones entre las neu­ronas sean mayores, más fuertes y eficaces.

Todo esto se correlaciona con cambios estructurales en el cerebro, con un aumento del volumen del hipocampo, mejorando los niveles de atención, memoria a medio y largo plazo, el tiempo de reacción y la concentración. Por otro lado, au­menta los niveles de noradrenalina, serotonina, oxitocina y dopamina en sangre, mejorando el estado de ánimo y la sensación de bienestar. En definitiva, el ejercicio puede activar la “farmacia contra el dolor” que tenemos en el cerebro.

Cada día más gente se acostumbra a convivir con el dolor o a sentirlo sin que aparentemente se visualice ninguna lesión. ¿Qué les diría?

No podemos normalizar el dolor. Actualmente esta pandemia la sufre más del 25% de la población mundial, y los datos de los años venideros no son optimistas. El dolor crónico es más mortificador e invalidan­te, más refractario a las terapias, menos aceptado socialmente, menos protegido en cuanto a prestaciones, incomprendido por el paciente y confusamente interpretado por el profesional. Si alguien sufre dolor o tiene a su alrededor a alguien que sufra dolor, hay que tratarlo, no normalizarlo.

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